نام : |
* |
نام خانوادگی : |
* |
تاریخ تولد : |
شمسی قمری  |
کد ملی : |
* |
میزان تحصیلات : |
* |
تلفن همراه : |
* |
آدرس محل سکونت : |
* |
آدرس محل کار : |
|
ایمیل : |
|
لطفا زمینه یا زمینه های مشارکت در امر خیر را مشخص نمائید :
در زمینه های :
|
کمک مالی
اهداء تجهیزات بیمارستانی
اهداء ملک
اهداء ساختمان
کمک به مسائل آموزشی و پژوهشی
کمک مالی جهت ساختمان سازی
کمک به سازمان های مردم نهاد حوزه سلامت
|
لطفا مدت زمان مشارکت در امر خیر را مشخص نمائید :
از تاریخ :
به مدت (ماه/سال) :
|
شمسی قمری 

|
لطفا مبلغ مشارکت در امر خیر را مشخص نمائید :
به مبلغ (ریال) :
|
* |
لطفا نحوه واریز را مشخص نمائید :
واریز :
|
به شماره حساب امور خیرین دانشگاه
از طریق رابط
مراجعه حضوری
|
آیا نیاز به یاداوری از طریق دانشگاه دارید؟
از طریق تماس تلفنی :
از طریق پیامک :
|
|
سوابق مشارکت در امر خیر
تمایل به مشارکت در کدام شهرستان / شهر / روستا /...دارید؟
آیا سابقه مشارکت در امر خیر دارید؟ لطفا توضیح دهید :
در قبال مشارکت در امر خیر از دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان چه انتظاراتی دارید؟ :
|
*
*
*
|
تصویر امنیتی : |
 * |
|
|